El cambio climático y la ecologización de la atención médica estadounidense

Climatología

Dentro de la ecologización de la atención médica estadounidense.

Ilustración de Derek Abella para POLITICO

Por Joanne Kenen

06/06/2023 04:30 AM EDT

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Joanne Kenen, ex editora de salud de POLITICO, es periodista residente del Commonwealth Fund en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, escritora colaboradora de Politico Magazine y colaboradora del boletín Nightly.

LA JOLLA, Calif. — En los terrenos del sistema de salud de la Universidad de California en San Diego, los cactus y las suculentas prosperan donde alguna vez vivió la hierba que acapara el agua. Parches de tierra desnuda esperan ser replantados o una capa de mantillo. El agua "gris" reciclada corre a través de tuberías de color púrpura pálido.

Pero la verdadera acción está dentro de los hospitales, donde otro conjunto de tuberías transportan óxido nitroso. Es un anestésico común, también conocido como gas de la risa, y arroja gases de efecto invernadero que permanecen en la atmósfera durante unos 114 años. Las tuberías gotean, mucho. Puede escapar hasta el 80 por ciento del gas.

Así que los hospitales de San Diego planean cerrar esas tuberías. Ya han realizado un piloto exitoso en el centro quirúrgico ambulatorio; otros quirófanos están en proceso de cambiar para almacenar el gas en tanques o recipientes menos propensos a fugas. A veces usarán drogas más amigables con la Tierra cuando sea apropiado. Ya dejaron de usar otro gas anestésico común, llamado desflurano, que permanece en la atmósfera durante una década o más, según Shira Abeles, médica de enfermedades infecciosas en UCSD, quien recientemente se convirtió en su directora médica de sustentabilidad.

Tiene mucha ciencia que respalda estos cambios. La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos ha identificado alternativas que son mejores para el planeta, igual de seguras para los pacientes y, a menudo, más económicas.

"Una hora de ese agente volátil es equivalente a conducir un automóvil 250 millas, un automóvil de gasolina, debería decir. Y es muy poco lo que hacemos en una hora", dijo Joanne Donnelly, quien, como directora del programa de anestesia de enfermería en el University of Minnesota, ha capacitado personal en prácticas sostenibles en hospitales de Minnesota y Wisconsin.

"Extrapola eso a través de un área urbana, una región, una nación", dijo. "Es un impacto increíble".

Las suculentas crecen en los terrenos del sistema de salud de la Universidad de California, San Diego, donde una vez vivió la hierba que acapara el agua.|Joanne Kenen para POLITICO

El impulso para reimaginar la anestesia es parte de un esfuerzo más amplio, aunque tardío, para descarbonizar la atención médica de los EE. UU., desde la sala de operaciones hasta la cafetería, los jardines y los terrenos. Es un impulso impulsado tanto por los profesionales médicos como por los legisladores de Washington, que sienten una mayor presión para actuar en medio de los peligros del cambio climático y que reconocen que la atención médica ha tardado en comprometerse con la sostenibilidad.

El sector de la salud es responsable del 8,5 por ciento de las emisiones de gases de efecto invernadero de EE. UU., incluidos el dióxido de carbono, el metano y el ozono, un impacto descomunal en comparación con el resto del mundo. (A nivel mundial, los sistemas de atención de la salud aportan aproximadamente el 4,6 por ciento de las emisiones totales de gases de efecto invernadero). Sin grandes esfuerzos nuevos, EE. UU. tendrá problemas para alcanzar sus ambiciosos objetivos de reducción de emisiones.

Dentro de la atención médica estadounidense, los hospitales son la mayor fuente de emisiones, sin mencionar los generadores de enormes cantidades de basura no reciclable de todos los dispositivos y suministros desechables de un solo uso que se dirigen rápidamente a los vertederos e incineradores.

No todos los hospitales están de acuerdo con la transformación. El cambio puede ser costoso y siempre es difícil superar la inercia del statu quo. Pero los líderes de la salud ven progreso, y la administración Biden está haciendo su parte para presionar a los hospitales a revisar sus prácticas, con cierto éxito. La pregunta es, ¿será suficiente?

Los hospitales de Vermont y Boston están cultivando hortalizas en los jardines de las azoteas; El Seattle Children's Hospital está plantando coníferas en barrios pobres hambrientos de vegetación. En Los Ángeles, propenso a la sequía, un cirujano plástico de la UCLA sugirió temporizadores para los lavabos de los quirófanos; todo el mundo todavía se frota, por supuesto, pero sin desperdiciar agua. En el mismo hospital, un técnico tuvo la inteligente idea de instalar cajas de recolección para los calcetines antideslizantes de los pacientes, una iglesia local ahora los lava y los distribuye a las personas sin hogar.

La gran cantidad de cosas que se desperdician en los hospitales es abrumadora.

Una parte es comida, para pacientes, personal y visitantes, y los hospitales se están alejando cada vez más de los platos y vasos desechables y son más consistentes con la reutilización y el reciclaje. El compostaje es más común. Algunos hospitales ofrecen más opciones de comidas a base de plantas; El alcalde de Nueva York, Eric Adams, que sigue una dieta principalmente vegana, se encargó de eso en los 11 hospitales públicos de la ciudad.

Gran parte es plástico, particularmente cosas que por diseño se usan una vez y se tiran a la basura. Eso incluye muchos de los dispositivos que mantienen abiertas las vías respiratorias de un paciente, endoscopios que se usan para explorar el interior del cuerpo de las personas, tubos intravenosos, manguitos de presión arterial, jeringas. Los artículos de metal como los bisturís también se desechan. Incluso las tijeras que vienen con una etiqueta de un solo uso no se pueden reutilizar, incluso si solo se usaron para cortar papel o gasa. A veces, los instrumentos quirúrgicos se tiran incluso si no se usaron, simplemente porque se desenvolvieron y se colocaron en caso de que se necesitaran.

El personal de la cafetería sirve comidas de Acción de Gracias al personal del hospital en Harborview Medical Center el 26 de noviembre de 2020, en Seattle, Washington. Los hospitales se están alejando cada vez más de los platos y vasos desechables y son más consistentes con la reutilización y el reciclaje.|David Ryder/Getty Images

"Cuando realmente profundizamos, descubrimos que, por lo general, somos el mayor usuario de energía, el mayor usuario de agua y el mayor productor de desechos en una comunidad", dijo Barbara Hamilton, oficial de sostenibilidad de salud de San Diego.

Los líderes en sostenibilidad como Hamilton ahora son comunes en los sistemas de salud; un puñado ha agregado lo que se conoce como funcionarios médicos de sostenibilidad como Abeles, médicos que conectan la administración ambiental con la práctica de la medicina. Su experiencia en enfermedades infecciosas, por ejemplo, puede ayudar a brindar garantías a sus colegas de que los grandes cambios, como pasar de dispositivos desechables a reutilizables, son seguros.

Como médico o enfermero, Abeles dijo: "Uno sigue la corriente y se enfoca en la atención de su paciente, pero realmente le molesta todo el desperdicio.

Los materiales desechables son convenientes, pero en última instancia, no son la única forma de prevenir infecciones. De hecho, durante los primeros meses caóticos de la pandemia de Covid-19, los hospitales que usaban equipos de protección personal que podían esterilizarse y reutilizarse a menudo estaban en mejores condiciones que aquellos que dependían de los desechables que escaseaban. Pero las empresas que forman la cadena de suministro favorecen el uso único porque es bueno para el negocio; los hospitales tienen que reordenar los mismos artículos una y otra vez. Es difícil encontrar buenas alternativas en el mercado.

Mientras tanto, reciclar desechos médicos no es fácil ni económico; es más complicado que tirar una lata de atún o el periódico de ayer en un contenedor azul. Pero eso está cambiando lentamente a medida que más sistemas de salud recurren a empresas certificadas por la FDA que pueden reciclar, desinfectar o reprocesar dichos desechos. Y sí, los investigadores lo han comprobado: la reutilización es una ventaja ecológica neta, incluso cuando se consideran el consumo adicional de agua y el transporte.

En general, la reducción de energía y el intercambio de los materiales más dañinos para el medio ambiente, eventualmente, ahorrarán dinero a los hospitales. Optar por batas de aislamiento reutilizables, colchonetas para traslado de pacientes y productos similares también dejaría a los sistemas de salud menos vulnerables a la escasez en la próxima pandemia u otra emergencia. Ciertos cambios, incluida la anestesia que se usa, también pueden mejorar la atención del paciente, señaló Frances Mortimer, directora médica del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, líder mundial en salud y clima.

Boston Medical Center tiene una granja en la azotea encima de su planta de energía.|Boston Medical Center

Pero cambiar a prácticas más ecológicas requiere una inversión inicial, así como cambios culturales: repensar cómo, cuándo y dónde se realizan todo tipo de tareas. En numerosas entrevistas, médicos, enfermeras y funcionarios ambientales dejaron en claro que el cambio no siempre es fácil, en particular con los médicos que han estado haciendo ciertas cosas de cierta manera desde que se capacitaron.

Los esfuerzos de sostenibilidad son en gran parte voluntarios, aunque la industria de la salud está participando más. Tanto las nuevas organizaciones de abajo hacia arriba como Estudiantes de Medicina por un Futuro Sostenible como los pilares del establecimiento médico, como el organismo de acreditación conocido como la Comisión Conjunta, están asumiendo el trabajo.

Una razón: se ha vuelto más difícil ignorar cómo los eventos climáticos extremos y la contaminación ponen en peligro la salud humana, siendo particularmente vulnerables las personas pobres, los grupos minoritarios y los ancianos. El clima extremo exacerba las enfermedades cardíacas, pulmonares y renales; empeora el asma. La salud mental se deteriora. Las olas de calor matan a las personas, ya sea directamente o al agravar las condiciones crónicas. Los cortes de energía en los hogares de los pacientes significan que no hay refrigeración para la insulina o electricidad para mantener el flujo de los tanques de oxígeno.

De hecho, muchos hospitales están haciendo un esfuerzo relacionado, pero distinto, para volverse más resistentes a las consecuencias del cambio climático. La resiliencia permite a los hospitales soportar el impacto del empeoramiento de huracanes, inundaciones, incendios forestales o cúpulas de calor. La descarbonización y los esfuerzos para impulsar la sostenibilidad apuntan a combatir el cambio climático en sí.

"Lo que me emociona es que los profesionales de la salud están comenzando a conectar la razón por la que están allí en primer lugar, que es cuidar a los pacientes, con los impactos en la salud que están ocurriendo debido al clima [que] contribuyen a sus sistemas de salud. a", dijo Shanda Demorest, una enfermera que es directora asociada de compromiso y educación climática en Health Care Without Harm, que junto con su brazo Practice Greenhealth, es una fuerza importante para impulsar un nuevo trabajo de salud y clima.

Al comienzo de la administración de Biden, los funcionarios tomaron algunas medidas reales, tanto prácticas como simbólicas, para que la lucha contra el cambio climático fuera un foco mayor en la atención médica estadounidense.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos señaló que el problema era una nueva prioridad formal a través de la creación de la Oficina de Cambio Climático y Equidad en Salud, aunque funciona con un mosaico de personal prestado de otras oficinas y agencias ya que el Congreso no lo ha financiado. . En mayo del año pasado, el secretario del HHS, Xavier Becerra, incorporó la Oficina de Justicia Ambiental para abordar el daño desproporcionado que la contaminación y el cambio climático infligen a las comunidades minoritarias y de bajos ingresos.

La Administración de Veteranos y el Servicio de Salud Indígena, que brindan atención médica a millones de personas en todo el país, recibieron instrucciones de reducir las emisiones y el uso de energía como parte de la política climática general del gobierno de la Casa Blanca de Biden.

Para el resto del sistema de atención médica, el HHS dio a conocer un compromiso climático en el Día de la Tierra de 2022 para impulsar más acciones. Originalmente fue una oportunidad única para crear una vanguardia para el cambio. Pero al enterarse de que más organizaciones estaban listas para unirse, el HHS decidió recientemente que más hospitales pueden unirse, y las listas públicas se actualizan dos veces al año, coincidiendo con la Conferencia Internacional del Clima de la ONU en el otoño y el Día de la Tierra en la primavera. Se han inscrito unas 116 organizaciones sanitarias, que representan a 872 hospitales, así como a otros sectores sanitarios. Junto con los sistemas de salud federales, eso representa alrededor del 15 por ciento de los hospitales de EE. UU., dijeron funcionarios del HHS.

En mayo del año pasado, el secretario del HHS, Xavier Becerra, incorporó la Oficina de Justicia Ambiental para abordar el daño desproporcionado que la contaminación y el cambio climático infligen a las comunidades minoritarias y de bajos ingresos.|Patrick Semansky/AP Photo

El compromiso climático es voluntario, pero los expertos en sostenibilidad de los hospitales insisten en que no es el ejercicio habitual para sentirse bien. Los signatarios se comprometen con acciones específicas y deben informar públicamente sobre el progreso hacia la reducción de las emisiones en un 50 % para 2030 y la reducción de las emisiones netas en un 100 % para 2050.

"Ha sido un catalizador", dijo Sarah Brockhaus, gerente de programas de sustentabilidad de UCLA Health, mientras bebía de un vaso reciclable en la cafetería de un hospital. "Es una promesa pública... seremos responsables". También hay un efecto de goteo en términos de conocimiento y experiencia, dijo, para hospitales más pequeños y aquellos con menos recursos que un lugar como UCLA. "El trabajo que estamos haciendo será compartido".

Joe McCannon, asesor principal de la oficina climática del HHS, dijo que una de las razones del compromiso era "demostrar que las organizaciones realmente pueden cambiar la marca tanto en la resiliencia como en la descarbonización". Otra razón, dijo, era "crear una comunidad... para reunir a organizaciones de ideas afines para aprender unas de otras para convertirse en ejemplos y crear una responsabilidad compartida".

Si se unen suficientes hospitales, también pueden hacer su parte. Esta "comunidad" podría desarrollar suficiente influencia de compra para cambiar el mercado, para alejarlo de todos esos bienes desechables. HHS también ha discutido la alineación de los estándares de adquisición con el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, lo que podría generar cambios más rápidos en el mercado y tal vez alentar a otros países a hacer lo mismo.

El HHS ha implementado recursos (seminarios web, kits de herramientas, asesoramiento técnico) que están disponibles para todos los sistemas de salud. Las disposiciones climáticas de la Ley de Reducción de la Inflación también brindan exenciones fiscales (o incentivos financieros similares para los sistemas de salud sin fines de lucro) para mejorar la eficiencia energética, pasar a las energías renovables y reducir la contaminación atmosférica dañina. En general, hay más actividad en los estados liderados por demócratas.

Ser ecológico también es más fácil para los sistemas grandes y relativamente ricos en recursos, como la Universidad de Salud de California con varios campus, aunque no todos los centros médicos académicos están igualmente comprometidos. Algunos hospitales comunitarios pequeños, grandes cadenas con fines de lucro y hospitales de redes de seguridad también están reduciendo su huella de carbono. Pero es más difícil para los hospitales con menos recursos, a pesar de que sus comunidades son las más afectadas por el clima y la contaminación, dijo Kalpana Ramiah, vicepresidente de Innovación de America's Essential Hospitals, el grupo comercial de la red de seguridad.

WakeMed, un hospital que brinda el 90 por ciento de la atención a indigentes en el área de Raleigh, NC, comenzó a abordar la eficiencia energética hace una década, reemplazando HVAC en sus edificios antiguos, construyendo diseños más ecológicos en los nuevos. Hay un jardín y gallinas ponedoras cerca de un campus; Tom Cavender, vicepresidente de instalaciones y construcción del hospital, dijo que promocionar alimentos "de la granja a la mesa" ayuda en un mercado dominado por sistemas de salud masivos administrados por Duke y la Universidad de Carolina del Norte.

El hospital no estaba listo para firmar el compromiso original del HHS; un portavoz dijo que ahora apunta a fines de 2023. Cumplir con los estándares no será fácil. "El celo y el entusiasmo para hacerlo están ahí", dijo Cavender. "Son las obligaciones financieras las que se necesitan para llegar allí".

La atención médica intensiva en recursos tiene todo tipo de otros desafíos únicos. Es bastante fácil para las personas cambiar a bombillas LED o comenzar la transición a vehículos eléctricos. Pero las resonancias magnéticas consumen enormes cantidades de electricidad y las máquinas no se pueden apagar por completo. Los hospitales ahora están trabajando en la programación y utilización de energía inteligente, incluidos los momentos en que pueden estar con poca energía.

WakeMed Hospital en el área de Raleigh, NC, está abordando la eficiencia energética a través del diseño de edificios más ecológicos (arriba). El sistema de salud de Providence reemplazó las cajas de plástico desechables para recolectar "objetos punzocortantes" como agujas y bisturís con cajas que se pueden reutilizar 600 veces (abajo a la derecha).|WakeMed Health & Hospitals; Imágenes Karen Ducey/Getty; Sarah Johnson/Providencia

Una gran instalación como el Centro Médico Ronald Reagan UCLA no puede simplemente cerrar todas sus salas de operaciones por la noche y los fines de semana; es un centro de trauma y un centro de trasplantes, y necesita preparación las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Pero eso no significa que todos los quirófanos deban estar llenos cada minuto, dijo Arturo Sánchez, director administrativo de sustentabilidad. UCLA Health ahora está estudiando cosas como "contratiempos de HVAC" y "protocolos de apagado de equipos" y aprendiendo cómo otros hospitales han apagado algunas de sus salas de operaciones sin sacrificar la preparación.

Los pequeños cambios marcan una gran diferencia cuando se escalan.

Por ejemplo, Providence, un gran sistema de salud católico que apunta a la neutralidad neta de carbono para 2030, solía tener cajas de plástico desechables para recolectar "objetos punzocortantes" como agujas y bisturís "en todas las habitaciones de los pacientes y en muchos otros lugares", dijo Beth Schenk, una enfermera que es directora ejecutiva de Administración Ambiental de Providence. Han sido reemplazados por nuevos contenedores que se pueden usar 600 veces; en un sistema con más de 50 hospitales y 950 clínicas desde Alaska hasta Texas, es un gran cambio.

El progreso es desigual; los médicos o el personal pueden establecerse en sus caminos, aunque Demorest de Health Care Without Harm y otros informaron que a medida que sus comunidades ven las consecuencias del cambio climático de primera mano, la atracción de la administración se vuelve más fuerte. No solo se vuelven más abiertos al cambio; ellos lo instigan.

Por ejemplo, es difícil reciclar la basura una vez que se mancha de sangre. Por lo tanto, a los estudiantes de enfermería de la UCLA se les ocurrió la idea de retirar el empaque y los materiales de preparación del quirófano antes de que ingresen al paciente, dijo Chris Clevenger, una enfermera que supervisa el quirófano principal.

Todo esto se suma a una gran cantidad de actividad, pero no lo suficiente como para descarbonizar el sector de la salud tan rápida y profundamente como se necesita.

Chisara Ehiemere, investigadora líder en el Centro Stern de Negocios Sostenibles de la NYU, está recopilando datos sobre el sector de la salud y el clima. Los primeros usuarios, dijo, están en camino. Pero los sistemas de salud que no iniciaron los esfuerzos de sostenibilidad antes de la pandemia probablemente no comenzaron durante la pandemia, y ahora "tienen las manos llenas" con la gestión de las consecuencias de Covid, desde la escasez de enfermeras hasta los márgenes reducidos. Para ellos, a menos y hasta que los datos muestren un claro retorno de la inversión para las iniciativas ecológicas, "a veces es muy difícil para los hospitales presentar argumentos comerciales para hacer esto".

Por otro lado, dijo, si los líderes de los hospitales comienzan a percibir que la acción climática es inevitable, ya sea porque anticipan que será obligatorio o porque enfrentarán una presión cada vez mayor desde adentro, particularmente de médicos y enfermeras más jóvenes, es posible que comiencen antes de tiempo. más tarde.

HHS es consciente de que no todos los sistemas de salud están comprometidos y que incluso aquellos que lo están pueden necesitar ayuda. McCannon dijo que HHS está implementando asistencia técnica y algunas subvenciones.

Pero los activistas y los equipos de sostenibilidad quieren más. Más herramientas. Más métricas. Más ayuda económica.

El entonces candidato presidencial demócrata Joe Biden examina batas de hospital reutilizables el 8 de octubre de 2020.|Carolyn Kaster/AP Photo

A algunos defensores les gustaría que el gobierno federal imponga regulaciones y requisitos estrictos para forzar el cambio. Otros sugieren crear incentivos en los pagos de Medicare a los hospitales, lo que daría un visto bueno al gobierno sobre la ecologización de la atención médica sin crear un nuevo mandato. Los puntos de referencia climáticos podrían incluirse en las "condiciones de participación" del HHS, las prácticas que los proveedores de salud deben seguir para ser elegibles para los pagos de Medicare o Medicaid.

Sin embargo, cualquiera de esos pasos sería un desafío en el clima político actual, ya que los republicanos se oponen firmemente a los esfuerzos de la administración Biden para abordar el cambio climático.

Aún así, está claro que el trabajo de sostenibilidad está cobrando impulso en los sistemas de salud de todo tipo en todo el país.

"Creo que hay un efecto dominó", dijo Donnelly de la Universidad de Minnesota. "La gente ha aceptado que hay un gran desafío y que quiere ser parte de la solución. Quiere unirse. Solo necesita saber cómo".

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